| (Discussione e approvazione in un nuovo testo n.
8-00013).
Roberto CALDEROLI, presidente, illustra la
risoluzione all'ordine del giorno
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sulla quale chiede quale sia l'orientamento del Governo.
Il sottosegretario Mario CONDORELLI fa presente che la
questione sollevata dalla risoluzione concerne non solo
l'interferone e riguarda il comportamento dello Stato di
fronte alla scoperta di farmaci innovativi, molto costosi che
devono essere dispensati gratuitamente dal Servizio sanitario
nazionale ai pazienti. Ciò pone notevoli difficoltà in
presenza delle limitate risorse economiche dello Stato in
contrasto con le esigenze e le aspettative sempre crescenti
dei cittadini. Non c'è dunque solo la necessità di una
valutazione attenta da parte dello Stato del rapporto tra
costo ed efficacia dei nuovi prodotti, anche con riferimento
agli altri trattamenti già esistenti, da effettuare nel quadro
delle registrazioni, o meglio in tempi successivi, essendo
noto che solo un'ampia estensione nella pratica clinica
corrente consente di esprimere un giudizio in tal senso
fondato. Ciò è intanto più necessario oggi in presenza di una
registrazione europea valida per tutti gli Stati membri.
Un esempio importante di tale problematica può essere
individuato nell'impiego dell'interferone beta per il
trattamento della sclerosi multipla. La disponibilità del
farmaco per la terapia di una patologia di grande rilevanza
sociale, gravemente invalidante e che colpisce soggetti in età
giovanile, pone al Servizio sanitario nazionale veri problemi
legati da un lato alle esigenze di contenimento della spesa
farmaceutica e dall'altro alle aspettative delle associazioni
e dei pazienti interessati.
E' necessario a questo punto una premessa sulle tipologie
di interferone beta proposti per il trattamento della sclerosi
multipla. Esistono per la cura della sclerosi multipla
fondamentalmente due tipi di interferone beta:
a) l'interferone beta-1 a ricombinante da cellule
di mammifero prodotto da Serono, Retef, da Biogen Ajoppex;
b) l'interferone beta 1-b ricombinante prodotto da
Schering e Betaseron.
Il prodotto interferone beta 1-b ha già completata la
necessaria sperimentazione clinica ed in ottemperanza
all'attuale regolamento 2309/93 CEE è stato approvato
dell'EMEA, l'Agenzia europea dei farmaci (European Agency
for the Evaluation of the Medical Products), che ha sede in
Londra.
Il prodotto della Serono, interferone beta 1a, pur essendo
autorizzato in Italia per altre indicazioni terapeutiche,
viene da tempo utilizzato per il trattamento di pazienti
affetti da sclerosi multipla. Ciò in quanto una parte di tali
pazienti è inserita in una sperimentazione clinica attuata a
carico dell'azienda, mentre altri pazienti lo hanno finora
ricevuto a seguito di concessione delle unità sanitarie locali
per uso compassionevole ai sensi di una norma contenuta
inizialmente nel decreto-legge n. 415 del 30 giugno 1994,
recentemente abrogata per iniziativa parlamentare (nell'ultima
reiterazione, il decreto-legge 30 ottobre 1995, n. 448, è
stato convertito in legge). Pur trattandosi di un prodotto
biotecnologico sottoposto al regime di registrazione europea,
è stato autorizzato a suo tempo con procedura nazionale, ai
sensi del paragrafo 3, articolo 2 della direttiva 87/22.
Nell'aprile 1995 la ditta Serono ha però presentato
domanda di variazione delle indicazioni alla direzione
generale farmaco del Ministero della sanità e non all'EMEA.
Altri prodotti industriali a base di interferone beta sono
già portati all'attenzione dell'EMEA.
Per quanto riguarda gli effetti terapeutici dei beta
interferoni i dati attualmente disponibili sembrano indicare
che in pazienti con sclerosi multipla
relapsing-remitting entrambi i tipi di beta interferone
possono indurre una riduzione della gravità delle ricadute e
indurre una riduzione della comparsa di lesioni attive e
dell'area lesionale totale in risonanza magnetica (RNM).
L'efficacia dell'interferone 1a è stata testata sulla
disabilità. Il follow up in due anni ha documentato un
aumento del 13,7 per cento di pazienti progression
free.
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L'INFB - 1b è stato approvato dalla FDA degli USA, oltre
che dall'EMEA, con la specifica indicazione terapeutica:
"Riduzione della frequenza delle ricadute (-30 per cento) e
della loro gravità nella sclerosi multipla
relapsing-remitting ".
Circa la valutazione numerica della popolazione italiana
con sclerosi multipla potenzialmente elegibile per il
trattamento con interferone beta, si fonda su due
considerazioni di base: una relativa alla forma clinica di
sclerosi multipla in cui è stata documentata l'efficacia di
questo farmaco e l'altra relativa ai dati epidemiologici
disponibili.
Per quanto attiene le forme cliniche di sclerosi multiple
trattabili con interferone beta, gli unici dati pubblicati di
cui si dispone si riferiscono all'IFNB-1b utilizzato nel
trattamento in pazienti con sclerosi multipla di tipo
recidivante - rimettente (SM-RR) e con autonomia
deambulatoria. E questa costituisce appunto l'indicazione
dell'INFB-1b (Betaseron) registrato negli USA nel luglio del
1953 e più recentemente anche in Australia e dall'EMEA.
Va sottolineato che l'INFB-1b è l'unico farmaco finora
registrato al mondo con questa indicazione terapeutica.
Quanto ai dati epidemiologici italiani sulla SM-RR,
osserva che in base ai dati epidemiologici più recenti, la
prevalenza media della sclerosi multipla in Italia si aggira
intorno ai 50 casi per 100.000 abitanti, il che equivale ad un
totale di circa 300.000 pazienti.
Considerato che la percentuale dei pazienti affetti da
SM-RR (unica forma clinica per la quale è stata documentata
l'efficacia dell'INFB) è di circa il 40 per cento del totale,
il numero dei pazienti è di 12.000. Tenendo conto tuttavia di
una serie di fatti che condizionano l'impiego terapeutico -
rifiuto della terapia, sfiducia nella terapia da parte del
medico curante, timore di effetti collaterali - la dimensione
numerica dei pazienti italiani trattabili solo con l'INFB si
aggirerebbe sui 6-7 mila.
Per quanto riguarda il costo della terapia con INFB della
sclerosi multipla a carico del SSN, non è facile fare esatte
previsioni. Molto dipenderà dalla corretta prescrizione del
farmaco da parte di medici specialisti limitatamente alla
forma clinica (remittente-recidivante) dimostratasi in parte
sensibile al trattamento con INFB e dal prezzo del farmaco nel
nostro Paese.
Da notizie ottenute dal Ministero della sanità della
Spagna, risulterebbe in quel Paese che il costo della cura
della sclerosi multipla con IFNB si agirerebbe intorno a 5
miliardi per 1 milione di abitanti per anno.
Secondo questi dati in Italia il costo della terapia per
la sclerosi multipla con INFB dovrebbe aggirarsi intorno ai
250 miliardi.
Occorrerebbe tuttavia precisare che al momento non risulta
che una decisione dell'EMEA riguardante l'approvazione
dell'uso dell'interferone beta-1b (Beta interferone Shering)
per la riduzione della frequenza e gravità delle recidive
cliniche in pazienti affetti da sclerosi multipla
relapsing-remitting sia stata ancora pubblicata sulla
Gazzetta Ufficiale europea, atto propedeutico ai fini
della commercializzazione di un farmaco nei singoli Paesi né
risulta notificata ai Paesi membri della UE ai sensi
dell'articolo 91 del trattato di Roma.
La causa del ritardo, verosimilmente, deve ravvisarsi
proprio nelle difficoltà di definizione del regime di
dispensazione del prodotto.
Del resto, anche per la concomitanza del vivace dibattito
internazionale sulla reale efficacia dell'interferone beta nel
trattamento specifico della sclerosi multipla, nessun
provvedimento conseguente alle decisioni assunte in sede
comunitaria è stato finora adottato da alcun Paese membro.
D'altra parte, la vigente normativa italiana e comunitaria
in un solo caso permette ai pazienti, al di fuori dei
programmi di sperimentazione clinica, l'utilizzo di farmaci
non ancora registrati od autorizzati per differenti
indicazioni terapeutiche. L'articolo 25, comma 4, del decreto
legislativo n. 178 del 1991 dispone, infatti, che la normativa
in materia di autorizzazione all'immissione in commercio
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non si applica ai medicinali industriali preparati su
richiesta del medico, scritta e non sollecitata, che si
impegni ad utilizzare i prodotti su pazienti propri o della
struttura cui egli è preposto, sotto la sua diretta e
personale responsabilità.
Il comma seguente impone al produttore, in tali casi, di
comunicare subito al Ministero della sanità le preparazioni
effettuate su ordinazione.
Quanto ai costi derivanti dalla regolare somministrazione
dei farmaci non rimborsabili, con particolare riferimento
all'interferone beta e per di più prescritto in caso di
sclerosi multipla, sono in aumento i casi in cui i pazienti si
rivolgono al pretore del lavoro per ottenerne la dispensazione
gratuita, risultandone imputata la relativa spesa all'azienda
per i servizi sanitari competente per territorio.
Come richiamato nella risoluzione per appurare la reale
efficacia dell'interferone beta e permetterne la
somministrazione nel trattamento della sclerosi multipla
evitandone l'uso improprio o indiscriminato, ed in
considerazione del fatto che la dispensazione gratuita operata
dalle unità sanitarie locali non comporta alcun apprezzabile
risultato sul piano dell'ampliamento delle conoscenze, la CUF,
nel corso della seduta del 3 luglio 1995, presenti il Ministro
della sanità ed il sottosegretario, nonché esperti e tecnici
del settore, ha deciso di procedere ad uno studio clinico
esteso e controllato del farmaco.
Per realizzare tale studio nel modo più ampio e
documentato, è necessaria la predisposizione di precisi
protocolli di sperimentazione, definendo le condizioni
sperimentali di trattamento, individuando i criteri di scelta
dei pazienti da sottoporre alle ricerche, indicando i centri e
le strutture di coordinamento a cui i neurologi coinvolti nel
programma di sperimentazione dovranno organicamente fare
riferimento, stabilendo le modalità di coordinamento e
controllo spettanti al Ministero della sanità.
Per meglio poter definire e delimitare il quadro di
riferimento da cui iniziare ad operare, è stato anche
costituito un gruppo misto, composto appunto da membri della
Commissione e da esperti.
La bozza di progetto di studio clinico elaborato dal
gruppo misto è stata presentata ed esaminata nella successiva
riunione della Commissione del 31 luglio 1995.
Nel corso della seduta sono stati illustrati gli aspetti
più rilevanti dello studio clinico: indicazione dei farmaci da
utilizzare e dei relativi dosaggi da sperimentare; numero dei
pazienti ammessi alla sperimentazione, tenuto conto di un
prevedibile droup out del 60 per cento; problema dei
costi; organizzazione generale dello studio, con particolare
attenzione all'omogenea preparazione del personale impiegato e
all'attività dei necessari gruppi di controllo.
Quanto all'individuazione dei centri da adibire alla
sperimentazione, ne sono stati scelti quindici, sulla base di
un dettagliato e complesso questionario, al quale hanno
risposto sessantacinque strutture sanitarie ubicate nel
territorio nazionale.
La Commissione ha stabilito, inoltre, che, una volta messo
a punto, il protocollo di sperimentazione dovrà ricevere la
preventiva approvazione da parte degli esperti in
sperimentazione cliniche operanti presso organismi ufficiali
quali, ad esempio, l'NIH e l'EMEA.
Il protocollo di sperimentazione, intitolato "Studio
italiano della sclerosi multipla (SISM): Interferone beta
ricombinante sulla progressione della disabilità nella forma
relapsing - remitting " è stato formalmente messo a punto
il 2 ottobre scorso: particolari elementi, anche se talora
della massima importanza, potranno tuttavia essere meglio
definiti nel corso dell'ulteriore seguito.
Il protocollo "SISM" è stato illustrato agli esperti ed ai
rappresentanti delle aziende interessate nel corso della
riunione della CUF del 6 novembre 1995 e rientra nell'ambito
delle attività sperimentali previste da uno specifico
strumento legislativo già predisposto.
In occasione della seduta del 30 ottobre 1995, la CUF, in
considerazione delle aspettative dei pazienti e, nel contempo,
delle perplessità ed incertezze determinate
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dal ricorso all'interferone beta per la terapia della
sclerosi multipla, nonché, più in particolare, avvertendo la
necessità di agire di concerto con i maggiori Paesi europei,
ha invitato ad un incontro i rappresentanti dei Servizi
sanitari nazionali di Francia, Germania, Inghilterra, Spagna e
Svezia, per delineare le modalità ed i criteri più idonei a
stabilire una politica comune di intervento riguardo alla
valutazione delle specifiche indicazioni terapeutiche,
all'effetto della disabilità, alle modalità di distribuzione,
agli aspetti più strettamente economici (costi, prezzi,
rimborsabilità).
Durante tale incontro la Commissione ha intenzione di
presentare il protocollo di studio "SISM" elaborato proprio
per ottenere una risposta agli interrogativi, tuttora
esistenti, sulla reale efficacia dell'interferone beta nel
rallentamento della progressione delle patologie riferibili
alla sclerosi multipla.
E' importante sottolineare che, comunque, la CUF ha
ritenuto doveroso procedere alla classificazione del Betaferon
- oggetto delle valutazioni dell'EMEA -, e ha deciso, nella
riunione del 6 novembre 1995, di classificare il prodotto
nella classe A, con il simbolo H, limitandone pertanto
l'impiego agli ospedali, cliniche e case di cura,
aggiungendovi una nota che stabilisce dettagliate limitazioni,
quali quelle ricavabili dal "SISM" e le altre che potranno
essere suggerite da esperti.
Inoltre, la validità della classificazione è stata
prefissata in un anno, così che alla scadenza del periodo
l'intera questione potrà essere ripresa in esame e valutata
anche alla luce dei dati nel frattempo acquisiti.
Tutto ciò potrà avvenire in regime di day hospital,
che, con costi nettamente inferiori a quelli assai elevati
dei ricoveri (giustamente denunciati nella risoluzione) e
della stessa dispensazione ordinaria tramite le farmacie,
permetterà inoltre il costante controllo medico delle
condizioni di salute dei pazienti riguardo alla valutazione
degli effettivi progressi terapeutici e dei negativi fenomeni
secondari.
Roberto CALDEROLI, presidente, in considerazione
degli impegni del sottosegretario Condorelli presso la I
Commissione sospende brevemente la seduta.
La seduta, sospesa alle 16,35, è ripresa alle
16,50.
Piergiorgio MASSIDDA (gruppo forza Italia) prende atto
con soddisfazione della posizione favorevole di molte
istituzioni scientifiche all'utilizzo dell'interferone beta
per la cura della sclerosi multipla ed è favorevole
all'allargamento della sperimentazione. Devono invece essere
fissate regole uguali per tutte le regioni quanto alla
dispensazione gratuita di tale farmaco, considerati i costi.
Preannuncia infine il voto favorevole del suo gruppo alla
risoluzione.
Valerio MIGNONE (gruppo progressisti-federativo)
riteneva che l'uso compassionevole dell'interferone beta nella
cura della sclerosi multipla fosse dannoso sia per i pazienti
sia per la finanza pubblica. Alla luce dei dati presentati dal
Governo è oggi costretto a rivedere tale posizione, in
considerazione della serietà della sperimentazione clinica in
corso. Richiede di conoscere quali criteri siano stati
adottati per l'individuazione dei 15 centri ed invita il
Governo ad adottare le misure necessarie per rendere possibile
l'impiego a domicilio dell'interferone per gli ammalati che
non fossero in condizione di raggiungere i centri.
Flavio DEVETAG (gruppo FLD) sottolinea il ritardo con
cui il Governo ha riconosciuto l'utilità dell'interferone beta
nella cura della sclerosi multipla. I costi di ciascun ciclo
di terapia sono molto elevati, ammontando a circa 24 milioni.
A seguito delle misure ricordate dal sottosegretario
Condorelli i cicli di terapia si svolgeranno secondo precisi
protocolli clinici ed è quindi necessario consentire ai
pazienti che hanno già iniziato un diverso ciclo di terapia il
proseguimento dello stesso, aumentando nel contempo il numero
dei pazienti ammessi, tenuto conto degli effetti della terapia
che riduce gli esiti della malattia
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ed allontana le recidive, migliorando la qualità della
vita. Per i pazienti non arruolati bisogna consentire la cura
secondo i farmaci innovativi reperibili sul mercato.
Antonio SAIA (gruppo rifondazione
comunista-progressisti) è favorevole alla risoluzione
all'ordine del giorno, non solo perché riconosce efficacia
all'interferone nella cura della sclerosi multipla, ma anche
perché nell'affrontare questo tipo di problema, bisogna tenere
presente il tipo di malato, cronico e gravissimo, e la
situazione che questo deve affrontare, anche da un punto di
vista economico. Di conseguenza se non si riesce a confutare
scientificamente l'utilità del farmaco a fini terapeutici, lo
Stato deve farsi carico della relativa dispensazione.
Il sottosegretario Mario CONDORELLI rispondendo al
deputato Mignone fa presente che i centri non sono stati
scelti dall'alto ma hanno spontaneamente aderito alla proposta
del Ministero della sanità riconoscendo i protocolli di
sperimentazione. Il ministero quindi è aperto ad altre
soluzioni. Condivide l'importanza della vicinanza dei centri
al malato, problema che si connette alla regolamentazione
dell'assistenza domiciliare della quale Parlamento e Governo
devono farsi carico. Quanto al dibattito sulla efficacia
dell'interferone nella cura della sclerosi multipla deposita
presso la segreteria della Commissione alcuni verbali della
CUF in seno alla quale si sono verificati contrasti molto
forti. Preannuncia infine che il Governo intende sottoporre ad
ulteriori valutazioni di esperti il protocollo di
sperimentazione.
Roberto CALDEROLI, presidente, dopo aver
ricordato che è assegnata alla Commissione una proposta di
legge riguardante la cura della sclerosi multipla, prende atto
con soddisfazione del diverso atteggiamento manifestato oggi
dal Governo nella discussione di un atto di indirizzo, che non
può fare a meno di connettere agli esiti della audizione di
ieri del ministro della sanità. Esprime vivo stupore per i
confortanti dati forniti dal sottosegretario per l'efficacia
terapeutica dell'interferone, fortemente contestata da taluni
componenti della CUF. Dopo aver fatto presente al
sottosegretario Condorelli che il decreto-legge n. 448 del
1995 non è stato ancora convertito, propone alla Commissione
di modificare la risoluzione prevedendo l'adozione da parte
del ministro della sanità di una apposita regolamentazione che
impedisca ai componenti di commissioni istituite presso il
Ministero della sanità di divulgare informazioni
sull'efficacia dei farmaci oggetto di valutazione, se non
attraverso canali scientifici, per evitare immotivate reazioni
dei cittadini.
La Commissione approva quindi il nuovo testo della
risoluzione n. 8-00013.
La seduta termina alle 17,20.
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