| Onorevoli Colleghi! -- Nel campo delle professioni
sanitarie negli ultimi decenni si sono sviluppate nuove
tecniche terapeutiche, più sofisticate e diversificate, non
sempre seguendo le norme tradizionali trovando, tuttavia,
gradualmente il naturale inserimento nelle legali terapie,
attraverso rigorose, attente ricerche e riconoscimenti
scientifici. In questo quadro si vuole inserire come
professione sanitaria primaria la chiropratica tendendo ad
ottenere il riconoscimento e la conseguente disciplina
giuridica.
La chiropratica, infatti, sorge come professione libera
separata negli Stati Uniti d'America intorno agli anni
1890.
Nasce come una professione di fatto separata, ma non ancora
"alternativa" alla medicina tradizionale in generale, e
soprattutto non ancora riconosciuta sul piano legislativo da
parte della legislazione di qualche Stato membro.
Si dice che " the foundation for the modern chiropractic
profession was laid in the 1960 ", ma giuridicamente
allorquando nel 1974 l' Office of Education degli Stati
Uniti riconosce formalmente il Council on Chiropractic
Education (CCE).
Tale CCE e le sue istituzioni affiliate provvedono al
cosiddetto accreditamento internazionale delle agenzie per
l'educazione chiropratica specificando uniform minimum
educational standards: si tratta di requisiti di ammissione
nei vari colleges e di programmi strutturati in quattro
o cinque anni di studi in qualifyng sciences.
Dopo gli Stati Uniti, altri ordinamenti giuridici generali
hanno legislativamente riconosciuto la professione di
chiropratico: oltre che in tuti gli Stati federati degli Stati
Uniti nelle province del Canada, in Australia, in Nuova
Zelanda, nel Sud Africa, in Svezia e in Svizzera, dove
esistono specifiche leggi sanitarie dei singoli Cantoni.
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In Inghilterra esiste un College, come pure
Colleges esistono in Francia e in Giappone, ma la
professione di chiropratico, in quanto tale, non è ancora
legislativamente riconosciuta in questi ultimi paesi.
L'educazione chiropratica, a seconda dei paesi, viene a
collocarsi in un sistema di organizzazione universitaria
statale (esempio in Austrialia) oppure in un sistema di
organizzazione di studi universitari di tipo privatistico in
cui sono dominanti le istituzioni dei cosiddetti
Colleges (per esempio USA e Canada) e sono riconosciuti
dall'ordinamento generale come pure riconosciuti sono i
diplomi di laurea rilasciati dagli stessi istituti di
educazione universitaria.
La professione di chiropratico, negli Stati in cui è
legislativamente riconosciuta, si caratterizza come
professione primaria svolta da laureati che sono in diretto
contatto con il paziente, con dirittodovere di diagnosi ed
hanno la possibilità di fare uso della radiologia diagnostica.
Negli stessi Stati il chiropratico può essere scelto dal
paziente, paragonabile alla scelta del medico di base delle
nostre USL.
Rapporti governativi di Stati come Nuova Zelanda,
Australia, Svezia che hanno svolto indagini sulla chiropratica
ne hanno rilevato la fondatezza terapeutica, indicandola anche
ai pazienti come possibile alternativa alla medicina
tradizionale per alcuni specifici interventi.
Negli Stati Uniti ci sono state varie vertenze giudiziarie
promosse da potenti sindacati dei sanitari ma con esito
favorevole alla chiropratica. Alla fonte di tale contestazione
stava principalmente la constatazione dell'aumento di anno in
anno dei chiropratici.
Per quel che riguarda l'Italia dobbiamo dire che non esiste
alcuna normativa statale circa la individuazione di un
insegnamento universitario sotto il nome di "chiropratico".
Tale scienza non risulta prevista quale materia
d'insegnamento né in una facoltà di medicina e chirurgia di un
ateneo statale né di una università libera. Pertanto non si
hanno né laureati e nemmeno diplo-
mati in chiropratica, tanto meno sussiste una qualche norma a
livello regionale che faccia riferimento al personale
medico-sanitario includendovi la figura del chiropratico.
Tuttavia, in Italia, svolgono la loro attività
"professionale" decine di chiropratici. Donde due filoni di
indagine e intervento:
a) da parte dell'autorità amministrativa;
b) da parte dell'autorità giudiziaria.
Quanto all'autorità amministrativa, mentre il Ministero
della sanità, dopo un primo interessamento a seguito anche di
un parere espresso dal Consiglio superiore di sanità nella
seduta del 21 luglio 1983(1), sembrava voler trovare una
soluzione più che altro in riferimento alla posizione dei
chiropratici stranieri in Italia(2), le autorità locali, con
in testa sindaci ed unità sanitarie locali, hanno ritenuto
l'attività del chiropratico come "abusiva" in quanto coloro
che la esercitano non risultano in possesso del titolo di
abilitazione all'esercizio professionale e quindi in contrasto
con l'articolo 100 del
(1) Cfr. Circolare n. 66 del 12 settembre 1984 - Ministero
sanità - Dir. Gen. Ospedali - Div. II, prot. n. 900 6/1 AG.
98/4829, avente ad oggetto "Indicazioni e limiti della
chiropratica". E' indirizzata a tutti i presidenti delle
giunte regionali, a tutti gli assessori regionali alla sanità,
a tutti i commissari di governo, e p.c. al Segretario generale
ANCI e all'Unione nazionale Comuni e Comunità enti montani. In
detta circolare, pur nella confusione tra chiroterapia e
chiropratica, va visto il primo tentativo - peraltro di dubbia
legittimità nel piano formale - di "meglio definire le
indicazioni ed i limiti della chiroprassi nonché di precisare
i requisiti degli operatori sanitari e delle strutture
sanitarie presso le quali essa potrà essere praticata...".
(2) Per un riscontro, cfr. la Nota prot. 500 6/AI./890 del
1978 del Ministero della sanità Div. VI indirizzata al
Ministero dell'interno, avente ad oggetto "Posizione dei
chiropratici stranieri in Italia" in cui "... si ritiene
opportuno soprassedere all'indirizzo generale suggerito nella
p.n. del 21/02/1976 e concedere i visti di soggiorno a quei
chiropratici che prestino attività professionale presso Centri
diretti da laureati in medicina o chirurgia".
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testo unico delle leggi sanitarie approvato con regio decreto
7 luglio 1934, n. 1265(3).
Una siffatta impostazione del tema o problema in questione
risulta giuridicamente errata, come di seguito esposto.
Per quanto concerne l'autorità giudiziaria, soprattutto per
la giurisdizione penale in riferimento alla pretesa
"abusività" della professione di chiropratico, la parola
decisiva è stata pronunciata dalla Corte costituzionale con
l'ordinanza n. 149 del 27 gennaio-2 febbraio 1988. La
fattispecie presa in esame dalla Corte quale giudice ad
quem è quella delimitata dal giudice a quo (4): tre
chiropratici statunitensi erano stati posti sotto processo
penale per avere esercitato in Italia la professione di
"chiropratici" senza essere in possesso della prescritta
abilitazione dello Stato. Dal giudice a quo, veniva
sollevata questione di legittimità costituzionale
dell'articolo 348 del codice penale, in riferimento
all'articolo 25 della Costituzione, ritenendo che l'articolo
denunziato - che è norma penale in bianco - mancasse "dei
necessari riferimenti integrativi", in quanto, da una parte,
gli atti abilitativi da doctor of chiropractic
rilasciati negli Stati Uniti d'America
(3) Cfr. da ultimo ordinanza del Sindaco di Bologna
24/01/90, Pg. 9268 dell'01/02/1990, emessa nei confronti del
chiropratico sig. P.I. Asselbergs "in possesso di diploma di
Doctor of Chiropractic conseguito in Canada" presso il
Canadian Memorial Chiropractic College. Tale College
come si dichiara dalle nostre autorità consolari "è
un'istituzione scolastica post-secondaria a livello
universitario regolarmente costituito e riconosciuto dal
Governo dell'Ontario".
Il Canadian Memorial Chiropractic College offre un
corso di 4 anni accademici al completamento dei quali viene
rilasciato il titolo di "Doctor of Chiropractic" che abilita a
richiedere la registrazione presso l'Ente "Canadian
Chiropractic Examining Board".
Il diploma di "Doctor of Chiropractic" e la registrazione
presso la "Canadian Chiropratic Examining Board" abilitano il
titolare all'esercizio della chiroprassi in Ontario e nelle
altre province canadesi, anche se per quanto riguarda queste
ultime è necessaria una previa autorizzazione da parte delle
competenti autorità provinciali. La registrazione presso la
CCEB deve essere rinnovata annualmente. Qualora, tuttavia,
l'iscrizione sia scaduta da oltre due anni il suo rinnovo non
è automatico ma è subordinato ad un nuovo esame dei requisiti
del richiedente.
(4) Per spunti, sulla vincolatività delle decisioni del
giudice a quo e ad quem, cfr. Bartolomei, in
Giur. cost., 1987, p. 1005 ss.
non sono riconosciuti nella nostra Repubblica e,
dall'altra, non esiste nel nostro Stato né un corso di laurea
in chiropratica, donde il titolo di doctor in materia,
né conseguentemente l'omologa abilitazione professionale, per
cui non potrebbe applicarsi la norma penale di cui
all'articolo 348 citato, senza violare l'articolo 25 della
Costituzione.
Tale impostazione del giudice a quo è stata
totalmente disattesa dalla Corte ritenendo che il richiamo
all'articolo 348 citato "risulta assolutamente inapplicabile"
perché il fatto non è previsto dalla legge come reato, e la
questione proposta "è del tutto irrilevante", e perciò
"manifestamente inammissibile".
Secondo la Corte, è esatto che vi è "disinteresse della
legge ordinaria" per la chiropratica e pertanto per il
soggetto che esercita tale attività per cui, "non ha alcuna
rilevanza che la chiropratica possa essere inquadrata nello
schema delle professioni".
Se lo Stato è "assente" circa la chiropratica in termini di
materia, cioè oggettivamente, non si vede come poi possa
richiedersi una abilitazione all'esercizio di una professione
che come tale giuridicamente non è individuata e
disciplinata.
D'altronde, l'articolo 2229 del codice civile affida alla
legge la determinazione delle professioni, per le quali è
necessaria l'iscrizione in appositi albi o elenchi.
Di fronte a tale assenza, dice la Corte, l'attività del
chiropratico rientra e si inquadra sotto due normative
costituzionali:
come un lavoro (professionale) tutelato ex articolo 35,
primo comma, della Costituzione, in tutte le sue forme ed
applicazioni;
come un'attività di una iniziativa privata libera ex
articolo 41 della Costituzione.
Tali argomentazioni risultano de iure condito esatte.
Esse, peraltro, non aiutano a risolvere i quesiti di fondo:
se la chiropratica è disciplina che merita ingresso nel
novero degli insegnamenti universitari italiani;
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se il doctor of chiropractic che lavora in Italia
sia un professionista, cioè un "operatore sanitario" o, quanto
meno, un lavoratore dedito alla cura della salute dei
cives.
La Corte, con l'ordinanza predetta, si limita a dirci che
la professione di chiropratico non abbisogna né di speciale
abilitazione né di iscrizione in appositi albi o elenchi.
Ma non ci dice - e giustamente - che il ricondurre la
professione di chiropratico sotto gli articoli 35 e 41 della
Costituzione, significa negare che la professione di
chiropratico sia oggi in Italia una professione inserita nel
mondo sanitario e nel correlato sistema giuridico-normativo.
In altri termini, se le professioni intellettuali e non,
comunque gravitanti o incidenti sul mondo sanitario e,
principalmente, nel campo della salute dei cives, sono
disciplinate dalla legge ordinaria, la constatazione che
l'attività del doctor of chiropractic non è, al
contrario, disciplinata dalla normativa statale in materia
sanitaria, sta a dimostrare che tale attività è libera
ex articolo 41 della Costituzione, quale espressione
della libertà d'iniziativa economica, ma siamo alla presenza
di una "libertà di fatto" (5) che si proietta nel mondo della
tutela del lavoro in tutte le sue forme ex articolo 35,
primo comma della Costituzione.
In quanto libertà di fatto non ha però la "tutela"
specifica di una normazione ordinaria; riceve tutela per la
normazione di grado costituzionale nei limiti della sua
individuazione e configurazione e nulla più. Ancora, se manca
la norma ordinaria che la preveda e non ne disciplini
l'attività, questa non può essere procedimentalizzata. Da tale
angolo visuale, la constatazione che in Italia l'attività del
chiropratico è configurabile come libertà di fatto, viene a
dequalificare l'attività stessa che non è ascrivibile a
professione intellettuale
(5) Su tale configurazione, si rinvia al saggio:
Rapporti economici e garanzie costituzionali, Milano,
1979, passim.
per la quale è necessaria l'iscrizione in appositi albi o
elenchi. L'iscrizione assolve ad una fondamentale funzione:
quella di garanzia per i cives circa la professionalità
dell'operatore lavoratore in date materie.
Questo disinteresse della legislazione ordinaria, cioè la
mancata attuazione della riserva di legge di cui all'articolo
2229 del codice civile nei confronti dell'attività del
chiropratico, è una lacuna del nostro ordinamento positivo,
specie se si constata l'attenzione dimostrata da altri
ordinamenti giuridici statali nei confronti della
chiropratica. Sul piano giuridico, la conseguenza più
rilevante è che le decine e decine di stranieri e italiani che
esercitano in Italia l'attività di chiropratica, siano essi in
possesso o meno del diploma di doctor of chiropractic,
sono semplicemente "lavoratori" cui non è possibile, per
diritto positivo, attribuire la qualifica di "operatori
sanitari", né tanto meno quella di esercenti una professione
intellettuale primaria (in quanto in possesso di diploma di
laurea) nel vasto mondo della cura della salute dei
cives o degli individui.
Non è per caso che la Corte costituzionale non abbia fatto
alcun richiamo all'articolo 32 della Costituzione - che
sancisce e garantisce la tutela della salute come fondamentale
diritto dell'individuo e interesse della collettività - nel
parlare dell'attività del chiropratico: questi non esercita,
sempre stando al nostro diritto positivo, un'attività
definibile in termini di "cura" o "trattamento sanitario" nel
senso dell'articolo 32 della Costituzione. Ed allora, non
risulta esatta neppure l'impostazione che dà il Ministero
della sanità alla presenza dei numerosi chiropratici in
Italia, tanto se gli stessi siano organizzati in "centri"
chiropratici (ad esempio i numerosi centri "Static") (6) -
peraltro diretti formalmente da laureati in medicina e
chirurgia - quanto se lavoratori singoli, la cui attività si
svolge sotto il controllo
(6) Di cui alla nota ministeriale del 1987, Dir. Gen. Serv.
Med. Loc. Div. 6 prot. 500-6/AL/890, già cit.
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di un medico inserito in una struttura ospedaliera privata,
convenzionata a sua volta con l'USL.
E' una pasticciata soluzione "all'italiana" che si pone,
questa sì, contra legem: se i chiropratici secondo il
pensiero della Corte svolgono attività di liberi lavoratori,
essi non potrebbero svolgere quel tipo di attività, cioè
esercitare la chiropratica - la quale è, sino a prova
contraria, scienza e arte afferente alla cura della salute dei
cives e degli individui in generale -, né organizzati in
"centri chiropratici" diretti da personale medico laureato, né
singolarmente sotto controllo medico in strutture sanitarie
private convenzionate con l'USL.
Infatti, al di là della oggettiva constatazione che
direzione e controllo sono meramente fittizi, il punto nodale
sta nella prestazione di cure e trattamento sanitario da parte
dei lavoratori, in un paese dove esiste un ordinamento del
Servizio sanitario nazionale obbligatorio sia nel senso che
tutti i cives e non cives usufruiscono di tale
servizio, sia nel senso che cura e trattamento, pur se
gratuiti per determinate categorie di cives (esempio
indigenti), sono pagati con pubblico denaro. Inoltre,
"direzione" e "controllo" attengono ad aspetti organizzativi
dell'attività lavorativa del chiropratico, ma non impongono il
facere del medesimo soggetto come operatore sanitario a
diretto contatto con il paziente "su chi lavora" normalmente.
Non c'è mediazione tra l'operatore sanitario chiropratico ed
il paziente sottoposto alle sue cure. Dunque, non si vede
come:
un centro chiropratico a livello di associazione di fatto
possa convenzionarsi con l'USL, (la quale se non ente pubblico
è certamente una figura soggettiva pubblica) onde
corrispondere il quantum dovuto per la prestazione di
attività del chiropratico;
un chiropratico possa esercitare la propria attività in
una struttura sanitaria privata (clinica) a sua volta
convenzionata con l'USL, soggetto di diritto pubblico.
Siamo alla presenza di meccanismi e procedimenti non
lineari e neppure traspa-
renti, posti in essere per ovviare ad un vuoto della legge
ordinaria che non prefigura il chiropratico disciplinandone
l'attività, consentendo così sia a chi esercita la direzione o
il controllo medico, sia alle cliniche private convenzionate
di "lucrare" sull'attività lavorativa altrui: il meccanismo
dell'aggiramento degli ostacoli è in definitiva sorretto da
forme di "specializzazione" anche in questo campo, di tipo
speculativo.
In Italia la cura della salute - fondamentale diritto
dell'individuo - è ancora appannaggio della medicina
tradizionale e delle corrispondenti organizzazioni mediche, le
quali sono per principio se non contrarie certo non propense
ad individuare nella chiropratica una scienza o arte afferente
alla cura della salute. Oltretutto, poiché la chiropratica ha
la "pretesa" di porsi come scienza o arte non solo distinta ma
addirittura come "alternativa" alla medicina tradizionale, lo
"scontro", se così può dirsi, risulterebbe inevitabile non
fosse altro che per una ragione "costante": la chiropratica
esclude prescrizioni farmacologiche.
Per ovviare allo "scontro" e per colmare la "lacuna"
legislativa, può essere utile ricordare l'esistenza di una
direttiva 89/48/CEE del Consiglio, del 21 dicembre 1988,
relativa ad un sistema generale di riconoscimento dei diplomi
di istruzione superiore che sanzionano formazioni
professionali di una durata minima di tre anni (7). Non è
pertinente in senso specifico poiché la direttiva concerne i
diplomi di istruzione superiore (sia pure al compimento di un
ciclo di studi post-secondari in un'università o un istituto
d'istruzione superiore) e non già i diplomi di laurea; si
tratta di diplomi afferenti a due diversi corsi di istruzione
superiore o universitaria. Comunque tale direttiva è
indicativa dell'orientamento che potrà essere seguito in un
prossimo futuro. D'altronde lo stesso articolo 3, lettera
c) del trattato che istituisce
(7) Siamo in sostanza alla presenza del previsto "diploma"
universitario, differenziato dal diploma di laurea. Tale
diploma si colloca nell'ambito della Direttiva Consiglio CEE
21 giugno 1988 cit.
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la Comunità europea, nel contemplare l'eliminazione fra
gli Stati membri degli ostacoli alla libera circolazione delle
persone e dei servizi, implica segnatamente la facoltà di
esercitare una professione, a titolo indipendente o
dipendente, in uno Stato membro diverso da quello nel quale
gli interessati hanno acquistato le loro qualifiche
professionali.
Possono valere, in generale, i vari "considerato" della
direttiva 89/48/CEE, del 21 dicembre 1988 citata, tenendo
peraltro presente che detta direttiva s'incentra sulla nozione
di attività professionale regolamentata in uno Stato membro
ospitante. Diversa è la problematica per la chiropratica, la
quale non è, sinora, legislativamente,
riconosciuta come scienza o arte per la cura della
salute, in nessuno degli Stati membri della Comunità europea.
Neppure è riconosciuta la professione di chiropratico, per cui
non si può parlare di "attività professionale regolamentata".
Proprio alla luce della predetta direttiva s'impone una
disciplina normativa per la chiropratica, ove occorra, anche a
livello comunitario, stante la presenza sempre più numerosa di
chiropractors (8) nel campo delle "professioni"
sanitarie.
(8) Per un quadro circa la World Chiropractic
Demographics, si rinvia al FACTS Bulletin, 1990, vol.
3, pag. 13 e con specifico riferimento alla European
Region, a pag. 9-11.
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