| Onorevoli Colleghi! -- L'evoluzione delle tecniche
chirurgiche e dei trattamenti terapeutici immuno-soppressori
ha permesso agli interventi di trapianto d'organo di perdere
la fisionomia di semplice sperimentazione sull'uomo, per
acquisire una dimensione terapeutica senza riserve dal punto
di vista giuridico e deontologico.
Ricordiamo che il primo trapianto di rene funzionante,
eseguito tra gemelli monocoriali, è stato effettuato nel 1956
da Merril e Murray. All'epoca il trattamento post-operatorio
consisteva nella irradiazione totale del ricevente. Tale
pratica è stata abbandonata nel 1961 grazie all'avvento
dell'azatioprina che, associata agli steroidi nel 1964, diede
buoni risultati nel prevenire il rigetto. E' questo il momento
in cui si è avuto il vero esordio della terapia dei
trapianti.
Infatti nel 1967 è stato possibile eseguire con successo il
primo trapianto di fegato (il primo in assoluto risale al
1963), così come i primi tentativi di trapianto di pancreas e
di cuore risalgono rispettivamente al 1966 e al 1967.
Successivamente, nel 1980, l'introduzione della
ciclosporina nella terapia ha permesso di ottenere buoni
risultati nei soggetti riceventi organi da donatori
geneticamente incompatibili. Tale trattamento si è però
diffuso solo nel 1983-84.
Le nuove terapie (come ad esempio l'FK506, ancora in fase
sperimentale), sono sempre più efficaci nell'allontanare il
rischio di un rigetto e permettono una migliore sopravvivenza
del ricevente.
In particolare, la terapia con trapianto d'organo in età
neonatale e pediatrica è destinata a crescere, sia perché la
terapia
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chirurgica tradizionale non dà risultati soddisfacenti per
alcuni tipi di patologie, sia perché le continue acquisizioni
scientifiche e l'evoluzione delle tecniche operatorie nel
campo dei trapianti, tendono a rendere tale intervento
preferibile ad altri.
In realtà, le statistiche dimostrano che il trapianto
consente una durata ed una qualità della vita che nessun'altra
terapia è in grado di assicurare. La terapia sostitutiva dà
poi vantaggi anche sotto il profilo dell'economia sanitaria in
quanto, pur con elevati costi immediati, offre una buona
qualità di vita per un'alta percentuale di pazienti, il che
rappresenta un vero e proprio investimento sociale.
Per tutti questi motivi è necessario il massimo impegno
nello sviluppo del trapianto d'organo, a cominciare dal suo
lato più mortificante ossia quello di non potersi, purtroppo,
considerare terapia possibile per tutti coloro che ne hanno
bisogno, per carenza di donazioni.
In Italia, infatti, la donazione, sia in età pediatrica che
in età adulta, è pratica poco frequente e le problematiche
inerenti al prelievo ed al trapianto d'organo sono di
difficile soluzione per motivi di ordine etico, giuridico,
religioso ed organizzativo.
Per questo motivo l'Italia è stata nel 1993, all'ultimo
posto per il numero di trapianti effettuati in Europa e siamo
stati costretti a stipulare accordi con altri Paesi europei
per l'invio di pazienti che necessitano di tale pratica
terapeutica.
Per il trapianto d'organo il Nord Italian Transplant
(NITp) ha proposto di costituire un programma nazionale, con
un unico centro di riferimento, per evitare la replicazione
delle liste d'attesa, per conoscere meglio i dati su tutto il
territorio nazionale e per coordinare più efficacemente
l'attività di prelievo e di trapianto, nonché i rapporti con
le altre organizzazioni europee.
Riportiamo, per una maggiore comprensione del problema, i
dati forniti dal NITp relativi ai pazienti trapiantati nello
stesso triennio.
Trapianto di rene:
nel 1989 si sono aggiunti alla lista d'attesa 19
pazienti, mentre 28 sono stati i trapiantati;
nel 1990 si sono aggiunti alla lista d'attesa 26 pazienti,
mentre 12 sono stati i trapiantati;
nel 1991 si sono aggiunti alla lista d'attesa 35 pazienti,
mentre 22 sono stati i trapiantati.
Trapianto di cuore:
nel 1989 si sono aggiunti alla lista d'attesa 7
pazienti, mentre 8 sono stati i trapiantati;
nel 1990 si sono aggiunti alla lista d'attesa 19 pazienti,
mentre 15 sono stati i trapiantati;
nel 1991 si sono aggiunti alla lista d'attesa 18 pazienti,
mentre 6 sono stati i trapiantati.
Trapianto di fegato:
nel 1989 si sono aggiunti alla lista d'attesa 5 pazienti,
mentre 6 sono stati i trapiantati;
nel 1990 si sono aggiunti alla lista d'attesa 12 pazienti,
mentre 6 sono stati i trapiantati;
nel 1991 si sono aggiunti alla lista d'attesa 17 pazienti,
mentre 8 sono stati i trapiantati.
Come sopra riportato il problema fondamentale è che, a
fronte di un continuo e progressivo incremento delle liste
d'attesa, il reperimento degli organi da trapiantare è scarso,
essendo ostacolato principalmente dal mancato consenso al
prelievo di organi dal defunto, da parte degli aventi diritto
(parenti).
La questione cardine del consenso alla donazione è stata
affrontata sotto il profilo legislativo per la prima volta con
la legge 3 aprile 1957, n. 235, che ammetteva la donazione "se
il soggetto ne abbia dato l'autorizzazione... non vi sia
opposizione
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da parte del coniuge o dei parenti..." (articolo 1).
Successivamente tale orientamento veniva confermato dal
decreto del Presidente della Repubblica 20 gennaio 1961, n.
300.
La legge 2 aprile 1968, n. 519, sembra invece aver
dimenticato di prendere in considerazione l'eventuale rifiuto
dei parenti poiché sostituisce il secondo comma dell'articolo
1 della legge n. 235 del 1957 con "il prelievo è pure
consentito su tutti i deceduti sottoposti a riscontro
diagnostico... a meno che l'estinto non abbia disposto
contrariamente in vita, in maniera non equivoca e per
iscritto".
Con la legge 2 dicembre 1975, n. 644, si ristabilisce la
priorità del consenso dei parenti in quanto si vieta il
prelievo di organi da defunto, non sottoposto a riscontro
diagnostico o autopsia giudiziaria, il quale abbia in vita
"esplicitamente negato il proprio assenso", o "intervenga da
parte del coniuge.. dei figli, opposizione scritta...". Con
tale norma si estende a tutti il tacito consenso (in mancanza
di dissenso esplicito) e si reintroduce il potere di
opposizione dei familiari soppresso dalla legge 2 aprile 1968,
n. 519.
La proposta di legge "Bompiani" del 1988 consente il
prelievo da cadaveri sottoposti a riscontro diagnostico e
autopsia giudiziaria mentre negli altri casi non viene ammesso
solo "se il soggetto abbia esplicitamente negato il proprio
assenso mediante dichiarazione scritta; ovvero il congiunto
presente... non attesti per iscritto che il soggetto ha in
vita esplicitamente negato il proprio assenso". Pertanto, pur
essendo i congiunti soltanto testimoni della volontà
dell'estinto, ad essi viene riservato in pratica il diritto di
opposizione al prelievo.
Per un corretto inquadramento del problema è necessario
partire dalla considerazione che il cadavere, una volta
ritenuto tale, è di norma soggetto di alcuni diritti che sono
quelli di godere di una degna destinazione, che può essere
decisa in vita dal de cuius medesimo, oppure può essere
espressa, in deroga, dai familiari. Altri diritti conferitigli
per legge sono quelli di non vedere il proprio sepolcro
violato (articolo 407 del codice penale), la propria tomba o
il proprio corpo sottoposto a vilipendio (articoli 408 e 410
del codice penale), ovvero il proprio cadavere occultato
(articolo 412 del codice penale).
Inoltre, il cadavere ha anche il diritto di essere usato
solo legittimamente (ex articolo 413 del codice penale -
"uso illecito di cadavere").
Ciò premesso, secondo noi, va innanzitutto stabilito se
l'espianto d'organo debba essere considerato uso illecito o
meno di cadavere.
Ai sensi dell'articolo 413 del codice penale si considera
uso illegittimo di cadavere quello effettuato a scopi
scientifici o didattici non consentiti dalla legge. Se
facciamo rientrare nello "scopo scientifico" il trapianto,
allora sarà necessaria la creazione di una legge che lo
consenta per rendere lecito l'uso del cadavere in questo caso.
Tale legge in effetti esiste e pertanto l'espianto può essere
considerato uno scopo scientifico lecito. In tal senso, la
fattispecie prevista dall'articolo 413 del codice penale non
si verifica, in quanto la legittimità degli scopi scientifici
è soddisfatta.
In pratica il legislatore ha fatto prevalere, con la legge
sui trapianti, l'interesse della collettività per la tutela
della salute ed il progresso scientifico, rispetto al
sentimento di pietà dei congiunti verso il defunto e rispetto
alle disposizioni del defunto stesso; questo almeno per quanto
riguarda autopsie giudiziarie e riscontri diagnostici.
Da quanto sinora considerato, riteniamo si possa concludere
serenamente che si tratta di uso legittimo e perciò i
congiunti non potranno appellarsi all'articolo 413 del codice
penale
Stabilita la liceità dell'espianto da cadavere, bisogna
riflettere sulle conseguenze che comporta la diagnosi di
morte, accertata attraverso i criteri neurologici.
E' noto a tutti che gran parte della negazione del consenso
deriva dal fatto che i familiari non possono pensare al corpo
del congiunto sezionato a cuore ancora battente, mentre nel
caso di autopsie o
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riscontri diagnostici il cuore è comunque fermo.
Riteniamo però che, in presenza di una legge che imponga la
cessazione delle manovre rianimatorie coatte in determinate
circostanze, tutti i cuori dei soggetti in coma depassè
saranno destinati a cessare di battere dopo un tempo
stabilito dalla legge stessa, qualunque sia la destinazione
"legittima" del cadavere. In questo caso l'argomentazione
posta dai familiari non sussisterà più.
Se la legge sull'accertamento della morte verrà approvata,
in tutti i casi di morte cerebrale presunta il collegio
accerterà il decesso ed esprimerà la diagnosi definitiva di
morte dopo il periodo di osservazione previsto, mentre
l'eventuale espianto diverrà un fatto casuale, legato alle
caratteristiche del singolo possibile donatore.
Stralciato quindi il problema del cuore battente, rimane il
diritto o meno dei familiari di disporre del corpo del
defunto.
Riteniamo che tale diritto sia da considerarsi
effettivamente una norma di costume, derivata dalla mentalità
comune, non essendovi alcun articolo di legge che dia
esplicitamente ai familiari questo diritto. In effetti, ex
lege, essi hanno solo il diritto sulla destinazione della
salma, mentre quello sull'uso è attribuito ai familiari, e
solo indirettamente, dalla legge n. 644 del 1975 che prevede
il veto sull'espianto di organi.
Non essendovi quindi alcun articolo esplicito in proposito,
riteniamo sia possibile prendere in considerazione
l'illegittimità del veto posto dai familiari o che sia per lo
meno possibile prospettare un minor campo d'azione degli
stessi, cosa che, fra l'altro, alleggerirebbe di molto il
carico di responsabilità che provano ogni volta che verrà
chiesto il loro parere.
A tal proposito è utile precisare che l'attuale
orientamento, stabilito dal Comitato nazionale per la bioetica
il 7 ottobre 1991, è favorevole ad una educazione sociale che
spinga i familiari ad acconsentire liberamente al prelievo.
Noi riteniamo questa educazione sociale auspicabilissima ma
molto difficile da attuare visti i numerosi interessi politici
e religiosi che ruotano intorno all'argomento.
Un altro problema da affrontare è quello del "tacito
consenso" (derivante dalla legge n. 644 del 1975) e quello del
"silenzio-assenso" (derivante dalla proposta di legge
"Bompiani" del 1988).
In realtà il "silenzio-assenso" è moralmente ed eticamente
accettabile in quanto l'obbligatorietà della norma tutela la
libertà dell'individuo di disporre di sé, in caso sia
interessato a farlo, evitando che egli divenga res publica
dopo la morte e permettendogli di scegliere di diventare
res comunitatis o res privata. Pertanto, se un
soggetto ritiene inaccettabile che il proprio corpo venga
adoperato a scopi di espianto, egli ha il pieno diritto di
dichiararlo nei modi che la legge indicherà. Qualora, invece,
il soggetto sia disponibile all'espianto dopo la morte, potrà
dichiarare esplicitamente la sua disponibilità o astenersi dal
farlo. In entrambi i casi il suo comportamento verrà
interpretato come un assenso (questo tipo di interpretazione
vale peraltro anche per altre norme giuridiche).
Ciò che crea alcune perplessità riguardo alla liceità o
quantomeno alla utilità del consenso dei familiari, sono le
norme contenute nel Regolamento di polizia mortuaria e nella
legge n. 644 del 1975 che prevedono l'obbligatorietà
dell'autopsia nei casi in cui a richiederla sia l'autorità
giudiziaria, oppure il personale medico a ciò legittimato, al
fine di confermare una diagnosi espressa in precedenza.
In effetti non si comprende perché debba essere consentito
non opporsi ad una autopsia che non ha alcuna finalità di
promuovere la salute pubblica, mentre quando sussiste tale
finalità (prevista dall'articolo 32 della Costituzione e,
quindi, da considerare di altissimo valore sociale e morale)
si renda necessario richiedere il consenso ai familiari. In
pratica si demanda ai familiari il diritto che deriva al
singolo individuo dall'articolo 5 del codice civile e dal
secondo comma dell'articolo 32 della Costituzione che si
riferiscono al soggetto quando è in vita!
Consideriamo un altro aspetto: nel caso in cui un individuo
vivo, maggiorenne,
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debba essere sottoposto ad un atto medico, è l'unico che può
acconsentire a farlo, mentre i familiari o i tutori
intervengono solo in caso di incapacità. Ora, perché se in
vita i familiari non hanno alcun diritto sul corpo del
congiunto, essi debbono acquisirlo con la sua morte?
Noi riteniamo che sia già estremamente cautelativo, anche
se non del tutto legittimo, che si permetta all'individuo di
decidere di se stesso dopo la morte; pertanto non si comprende
perché i familiari debbano poter ostacolare ciò che non è
stato richiesto esplicitamente dal congiunto in vita e che ha
come scopo soltanto il bene di un altro individuo. La
necessità dell'espianto configura uno "stato di necessità" di
valenza sicuramente superiore a quello della verifica della
causa di morte per ragioni medico-legali o cliniche.
Esiste poi un aspetto psicologico-morale da sottolineare:
quello per cui i congiunti potrebbero vedere una parte del
corpo del loro caro continuare a vivere in un'altra persona
invece di dissolversi con il progredire dei fenomeni
post-mortali.
L'utilizzo illegale del cadavere può essere evitato con una
buona regolamentazione per evitare il commercio immorale di
organi e ogni altro uso illegittimo degli stessi.
Se consideriamo le soluzioni adottate in altri Paesi
vediamo che il problema del consenso è già stato risolto in
Francia dove viene ammesso solo il rifiuto da parte del de
cuius, mentre i parenti non possono porre veto. Allo stesso
modo anche negli Stati Uniti e in Inghilterra il cadavere
viene considerato come un bene privo di legittimo
proprietario.
In pratica anche in Italia non esistono leggi che indichino
le persone a cui appartiene il corpo del defunto e quindi alle
quali chiedere eventuali consensi per l'espianto.
Vogliamo ribadire che l'unico veto può essere pertanto
dettato dalla legge e non dai familiari, a meno che la
persona, in vita, non abbia espresso un desiderio su di sé
oltre la morte, trasformandosi così in res privata o
res comunitatis a seconda della decisione espressa.
Tutto ciò premesso riteniamo che:
1) stabilito che l'espianto non costituisce uso
illegittimo di cadavere;
2) premesso che per risolvere il problema del consenso è
necessario che prima venga formulata una legge circa
l'accertamento della morte, qualunque sia la destinazione
della salma e che questa legge favorirà la fiducia del
cittadino circa l'assoluta realtà della morte
diagnosticata;
3) stabilito che una volta emanata questa legge, il
soggetto andrà sempre e comunque incontro alla cessazione del
battito cardiaco;
sia possibile prevedere:
a) che gran parte degli ostacoli posti dai familiari
verranno meno;
b) che, essendo ogni individuo l'unico avente diritto
sul proprio corpo sia in vita che dopo la morte, non si può
ritenere che altre persone (parenti, magistrati, medici,
eccetera) possano avere ugualmente diritti su di esso almeno
che non si configurino "giuste cause" ravvisabili:
1) nella necessità da parte dell'autorità giudiziaria di
procedere ad autopsia a fine di giustizia;
2) nella necessità da parte dei medici curanti di
verificare l'esattezza della diagnosi;
3) nell'opportunità di utilizzare la salma a scopi
igienico-sanitari, didattici o scientifici leciti;
4) nella necessità di utilizzare organi del cadavere a
fini di trapianto per corrispondere correttamente a quanto
previsto, come assoluto e fondamentale da parte dell'articolo
32 della Costituzione.
Si può pertanto concludere che:
1) deve essere varata una legge sull'accertamento della
morte che dovrà essere divulgata in modo corretto, dovendosi
sottolineare come essa sia garante di una diagnosi certa senza
margini di errore;
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2) deve essere modificata l'attuale legge sui trapianti
in modo da concedere solo e soltanto al soggetto di poter
disporre del proprio corpo dopo la morte, eccezion fatta per
le giuste cause sopra riportate, e sensibilizzare i cittadini
riguardo al problema della scelta di donare organi. Tale legge
dovrà essere divulgata in modo cor-
retto e dovrà essere evidenziato che essa rappresenta una
garanzia per la salute di tutti i cittadini, nessuno escluso,
e che la correttezza dei suoi dettami sta proprio nel fatto
che, attraverso la promozione della salute di altri individui,
permette agli organi di taluni soggetti di continuare a
"vivere".
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