Il sottoscritto ............................. titolare
  o legale rappresentante dell'impresa (ragione sociale)
  .................................... operante nel set-
  tore ................ con sede in via ................
  n. ..... comune ......  (prov.) ..... partita IVA .....
  iscritta nel registro delle ditte (regio decreto 20
  settembre 1934, n. 2011) della camera C.I.A.A. di ....
  n. ............. esecutrice dell'impianto (descrizione
  schematica).............. in teso come: nuovo impianto;
  trasformazione; ampliamento; manutenzione straordinaria;
  manutenzione ordinaria; altro (1) .....................
  commissionato da ........... installato nei locali siti
  nel comune di ...................  (prov.) .............
  via .................. n. ..... scala ..... piano .....
  interno ..... di proprietà di (nome, cognome, o ragione
  sociale e indirizzo) .............. in edificio ad uso:
  industriale, civile, commercio, altri usi:
                           DICHIARA
  sotto la propria personale responsabilità, che l'impianto è
  stato realizzato in modo conforme alla regola dell'arte,
  secondo quanto previsto dall'articolo 7 della legge n. 46 del
  1990, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a
  cui è destinato l'edificio, avendo in particolare:
      rispettato il progetto (per impianti con obbligo di
  progetto, ai sensi dell'articolo 6 della legge n. 46 del
  1990);
      seguito la normativa tecnica applicabile all'impiego;
      installato componenti e materiali costruiti a regola
  d'arte e adatti al luogo di installazione;
      controllato l'impianto ai fini della sicurezza e della
  funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche
  richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge.
  Nota:  Per gli impianti a gas specificare il tipo di gas
  distribuito: canalizzato della prima, seconda, terza famiglia;
  GPL da recipienti mobili; GPL da serbatoio fisso.