| Onorevoli Colleghi! - Con il lavorodi riordino del
Servizio sanitario nazionale attuato attraverso il Documento
di programmazione economico-finanziaria (DPEF) per gli anni
1992-1994, la legge delega per il riordino del Servizio
sanitario nazionale, n. 421 del 1992, il decreto legislativo
n. 502 del 1992, poi modificato dal decreto legislativo n. 517
del 1993 e il Piano sanitario nazionale (PSN) 1994-1996, si
tende a modificare l'impostazione ideologica della legge n.
833 del 1978 che orientava non solo verso un finanziamento
pubblico del sistema sanitario ma anche verso una gestione
diretta dei servizi e presìdi di erogazione delle
prestazioni, con un ruolo marginale e comunque regolamentato
dei servizi privati.
Con il DPEF 1992-1994, pur sintetico e settoriale, si
comincia a delineare la logica ispiratrice della legge n. 421
del 1992 e, fra l'altro, a rivedere profondamente la struttura
di produzione dei servizi ed introdurre forme di concorrenza
tra il settore pubblico e quello privato.
Con la legge delega n. 421 del 1992 tali concetti sono
meglio definiti; ciò emerge con particolare chiarezza nella
relazione al relativo disegno di legge. In tale relazione si
afferma, tra le altre cose, che anche nel "campo dei fornitori
dei servizi e prestazioni viene introdotta la competizione,
abolendo i monopoli o le preferenzialità obbligate. Le unità
sanitarie locali potranno così acquisire liberamente sul
mercato le prestazioni alla più alta qualità possibile ed alle
condizioni più convenienti nell'interesse dei propri assistiti
oppure dar vita a proprie Organizzazioni di erogazione,
contabilmente tenute distinte e tese ad assicurare il proprio
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autosostentamento con la vendita delle prestazioni sanitarie e
con l'offerta di servizi opzionali a pagamento".
La legge n. 421 del 1992, all'articolo 1, comma 1, lettere
l) e m), disciplina il rapporto pubblico-privato
ed in particolare mira a:
1) introdurre norme volte, nell'arco di un triennio,
alla revisione ed al superamento del regime delle convenzioni
sulla base di criteri di integrazione con il servizio
pubblico; a incentivare il contenimento dei consumi sanitari;
ad acquisire delle prestazioni, da soggetti singoli o
consortili secondo princìpi di qualità ed economicità, che
consentano forme di assistenza differenziata per tipologia di
prestazioni, al fine di assicurare ai cittadini migliore
assistenza e libertà di scelta;
2) prevedere che, con decreto ministeriale, siano
individuate quote di risorse disponibili per le forme di
assistenza differenziata di cui alla lettera l).
Tali indicazioni della legge delega hanno avuto una prima
attuazione con il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.
502, che, all'articolo 8, prevede l'instaurazione di nuovi
rapporti con le istituzioni sanitarie private e con liberi
professionisti sulla base di tre criteri:
1) l'integrazione delle strutture pubbliche;
2) la libera scelta del presidio o del professionista da
parte dell'assistito (nei limiti dei presìdi e dei
professionisti per i quali si è dato corso ai nuovi
rapporti);
3) la corresponsione di un corrispettivo predeterminato
a fronte della prestazione resa.
Tale impostazione è stata confermata dal decreto
legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, che ha peraltro precisato
che i nuovi rapporti convenzionali devono basarsi, oltre che
sul criterio del corrispettivo predeterminato per prestazione,
sul criterio dell'accreditamento e sull'adozione del sistema
di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e
delle prestazioni erogate.
Per quanto riguarda, invece, la lettera m) del comma
1 dell'articolo 1 della legge delega n. 421 del 1992,
l'articolo 9 del decreto legislativo n. 502 del 1992 è stato
radicalmente trasformato dal decreto legislativo n. 517 del
1993: dalle forme differenziate di assistenza si è passati
alle forme integrative di assistenza sanitaria.
Per completare il quadro giuridico di riferimento va
ricordato quanto previsto dal PSN del 1994-1996, nel capitolo
8, dedicato ai criteri di finanziamento e di accreditamento
delle istituzioni sanitarie: "da un lato è prevista una
pluralità di soggetti erogatori che possono operare
all'interno del Servizio e tra i quali i cittadini hanno piena
libertà di scelta; dall'altro viene introdotto un sistema
uniforme per il pagamento delle prestazioni".
Da ultimo occorre tener presente che la legge collegata
alla legge finanziaria per il 1995 (legge 23 dicembre 1994, n.
724) all'articolo 6, comma 6, sopprime il criterio "di
integrazione" con il presidio pubblico prima previsto nei
confronti delle istituzioni sanitarie private.
In conclusione, la normativa di riordino del sistema
sanitario nazionale si sostanzia:
1) nell'introduzione del concetto dell'accreditamento
come prerequisito per l'esercizio dell'attività sanitaria;
2) nell'attribuzione al cittadino di un'assoluta libertà
di scelta tra servizi sanitari pubblici e privati con i quali
l'azienda dell'unità sanitaria locale deve instaurare rapporti
sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato a
fronte della prestazione resa;
3) nel superamento delle condizioni che attualmente
regolano i rapporti con i servizi privati convenzionati per
l'instaurazione di nuovi rapporti basati sul criterio
dell'accreditamento delle istituzioni, sulle modalità di
pagamento a prestazione e sull'adozione del sistema di
verifica e revisione della qualità;
4) nell'istituzione di fondi sanitari integrativi
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finalizzati a fornire prestazioni aggiuntive rispetto a quelle
assicurate dal Servizio sanitario nazionale.
Con la legge n. 724 del 1994, che ha previsto
l'accreditamento automatico di tutte le strutture già
convenzionate, si è superata la possibilità di programmazione
regionale e delle singole aziende sanitarie e si è
istituzionalizzata una sorta di accreditamento imposto per
legge.
La regione e con essa le unità sanitarie locali subiscono,
pertanto, un criterio vincolante, automatico e quindi
acritico.
Si rende, pertanto, necessario evitare che la sanità possa
trasformarsi in un libero mercato in cui qualsiasi privato
possa entrare, utilizzando fondi pubblici. Ciò sarà possibile
solo se il pubblico fisserà la natura, gli ambiti e le
caratteristiche del sistema.
Pertanto il criterio della "libera scelta" del cittadino
va collegato alle risorse economico-finanziarie della
programmazione sanitaria.
Si deve accettare il concetto della competizione tra
pubblico e privato, ma questa competizione deve essere
amministrata e programmata per distinguerla dalla competizione
ideale, senza regole che, in verità, non è possibile e non
esiste in nessun Paese europeo per evidenti motivi di
controllo della spesa.
Si ritiene pertanto indispensabile intavolare delle
trattative con gli erogatori privati di servizi sanitari
procedendo ad un graduale passaggio dal convenzionamento
all'accreditamento ed instaurando nuovi rapporti "contrattati"
sul quantum delle prestazioni, sulla loro tariffazione e
sull'adozione di adeguati controlli di verifica e revisione
della qualità.
In altri termini l'accreditamento non può restringersi al
controllo dei "requisiti minimi" iniziali per standard
edilizi o tecnologici (e per effetto della legge n. 724 del
1994 per ora neanche quelli), ma dovrà ampliarsi a standard
organizzativi e di personale. Il tutto con controlli ex
post sia da parte di operatori sanitari che di utenti e
pazienti. In tale senso va la "Carta dei servizi" in
sanità.
In tale Carta la Presidenza del Consiglio dei ministri ed
il Ministero della sanità, nel fissare le modalità di accesso
alle prestazioni specialistiche e diagnostiche (strumentali e
di laboratorio), hanno ritenuto opportuno modificare le
precedenti impostazioni che prevedevano l'assoluta libertà di
scelta del cittadino, ai sensi del decreto legislativo n. 502
del 1992, rinviando l'operatività piena di tale diritto solo
nell'ambito dei nuovi rapporti che le regioni e le unità
sanitarie locali avrebbero dovuto attivare entro il 1^ gennaio
1996 con i soggetti erogatori delle attuali convenzioni. Per
evitare problemi di occupazione o comunque di una scarsa
utilizzazione delle strutture e del personale pubblico, fino a
tale data i cittadini avrebbero dovuto munirsi di
autorizzazione della unità sanitaria locale per accedere ai
presìdi convenzionati-accreditati e solo se l'unità
sanitaria locale non era in condizione di assicurare l'accesso
alla prestazione entro quattro giorni, consentire, su
richiesta, l'accesso alle strutture private accreditate.
Rinviare di un breve periodo l'attuazione completa della
"libera scelta" del cittadino consentirebbe alle unità
sanitarie locali, istituite in aziende, di aumentare la loro
competizione. E' noto che il sistema pubblico è troppo rigido
rispetto al privato che ha caratteristiche di tipo
alberghiero, di orari, di ambienti e di personale più
flessibili. Le realtà pubbliche vanno quindi preparate alla
trasformazione verso la competizione e la concorrenzialità con
le strutture private. In tale senso si muove la presente
proposta di legge.
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