Veicolo passeggeri        merci di servizio
  Amianto - coibente spruzzato (interno cassa/esterno cassa)
                                 particolari
  Quantità stimata
                                 per coibente kg.
                                        kg.  (totale)
                                 per particolari kg.
                                  (comprensivo dei leganti)
  Posizione delle zone contenenti amianto
  Trattamenti e stato delle protezioni  data di 1a esecuzione
          incapsulamento                       rilievi
  Confinamento                          data di intervento
  Frequenza dei controlli dello stato d'uso
       (almeno 1 volta ogni 6 mesi)
  Misurazione di fibre aerodisperse
          vani interni
          esterno veicolo
                                         Firma titolare
                                      o legale rappresentante