| Onorevoli Colleghi! - A distanza di quasi vent'anni dal
varo e dalla attuazione delle leggi 29 luglio 1975, n. 405
(Istituzione dei consultori familiari), 23 dicembre 1978, n.
833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale) e 22 maggio
1978, n. 194 (Norme per la tutela sociale della maternità e
sull'interruzione volontaria della gravidanza), sentiamo
l'esigenza di potenziare e riqualificare l'attività dei
consultori familiari per la preparazione alla maternità ed
alla paternità responsabili, per l'assistenza durante la
gravidanza e la preparazione al parto, per i problemi della
coppia e della famiglia e per un'efficace prevenzione
dell'interruzione volontaria della gravidanza.
Avvertiamo l'urgenza di investire maggiormente sui
consultori, potenziandone il numero e la diffusione sul
territorio nazionale e riqualificandoli per consentire di
svolgere in modo compiuto il ruolo che a loro è stato
attribuito dalle leggi di riferimento.
Serve, a nostro avviso, un provvedimento urgente che
riaffidi la gestione del servizio agli enti locali (ai comuni
e ai consorzi dei comuni), come previsto dalla legge n. 405
del 1975, in vigore fino alla approvazione della legge di
riforma sanitaria n. 833 del 1978.
Affermiamo questa necessità perché ci sembra che lo stato
di "marasma" in cui versa la sanità, soprattutto in certe zone
del nostro Paese, non sia in grado di consentire in tempi
rapidi né una diffusione del servizio, là dove esso è
totalmente assente o è decisamente insufficiente, né una sua
riqualificazione, ritenuta urgente da molti anni.
Il documento conclusivo del comitato sulle attività
consultoriali, operante dal 1987 al 1989 presso il Comitato
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operativo materno-infantile del Ministero della sanità indica
- giustamente - alcune prioritarie ipotesi di
riqualificazione, rimaste fino ad oggi colpevolmente "sulla
carta".
Innanzitutto viene considerata adeguata la presenza di un
consultorio ogni 3000 donne in età feconda nelle zone rurali,
ogni 6000-8000 donne nelle zone urbane. Questa indicazione
comporterebbe la realizzazione di un consultorio ogni
diecimila abitanti nelle zone rurali e di uno ogni
20.000-25.000 nelle zone urbane.
Un'indicazione, questa, ben lontana, come vedremo, dalla
realtà. Sempre nello stesso documento viene, inoltre, ribadita
l'esigenza:
a) di realizzare i consultori dove mancano;
b) di garantire un orario minimo settimanale di
apertura:
c) di prevedere la presenza di tutti gli operatori
richiesti dalle leggi regionali di attuazione della legge n.
405 del 1975 (anche se non tutti a tempo pieno, la maggioranza
dei quali è spesso assente dai consultori o è "imprestata"
agli stessi da altri servizi piu strutturati per un numero di
ore totalmente insufficiente a garantire una buona qualità
delle prestazioni;
d) di consentire una adeguata formazione e un
reale aggiornamento del personale:
e) di promuovere l'interdisciplinarietà del
servizio, fino ad oggi troppo caratterizzato in senso
medico-sanitario, fatto questo che svilisce e priva della sua
specifica identità il servizio consultoriale.
Noi concordiamo con tutti gli obiettivi di
riqualificazione qui indicati e consideriamo che vadano
raggiunti senza ulteriori dannose attese.
Ci preme anche fare riferimento alla risoluzione sulla
famiglia approvata dalla Camera dei deputati l'8 febbraio
1995, nella parte che impegna il Governo "al completamento
della rete consultoriale e all'incentivazione del ricorso al
consultorio per un'efficace azione di prevenzione dell'aborto,
in conformità alla risoluzione votata all'unanimità dalla
Commissione affari sociali della Camera il 19 ottobre
1994".
Facciamo inoltre presente che in seguito all'indagine
effettuata nei primi mesi del 1990 presso gli assessorati
regionali competenti, risultano attivi in Italia 2635
consultori familiari pubblici. (In effetti, il dato è in
eccesso perché secondo l'Istituto superiore di sanità, il
numero è inferiore in quanto nel conteggio degli assessorati
regionali sono inclusi anche i consultori ginecologici e
pediatrici e non solo quelli familiari in senso stretto). In
linea di massima, il numero fornito si riferisce ai dati del
1988 (vedi allegato 1).
La distribuzione territoriale rivela una disomogeneità
preoccupante: i consultori al Nord sono il 53,9 per cento del
totale: al Centro sono il 26,4 per cento e al Sud solo il 19,7
per cento.
In riferimento ai dati di Sicilia, Calabria, Campania e
Molise si registrano punte di oltre diecimila donne in età
feconda per consultorio.
Anche rispetto allo standard del Piano sanitario
nazionale (pur molto alto e lontano dalle indicazioni previste
dagli esperti) di un consultorio ogni diecimila abitanti nelle
zone rurali e uno ogni 23.000 nelle zone urbane, notiamo che
la distribuzione territoriale dell'utenza per consultorio
registra una situazione di grave inadeguatezza numerica ancor
più marcata al Sud.
Riportiamo un solo dato che ci sembra estremamente
significativo: mentre in Sicilia è operante il 50,3 per cento
dei consultori previsti (96 su 191 indicati dal piano
regionale), l'Umbria segnala 36 consultori in surplus
rispetto allo standard.
Tuttavia, l'analisi strettamente numerica può essere
fuorviante. Ci fornisce, cioè, un dato più ottimista di quanto
non sia la realtà effettiva.
Dei 43 consultori presenti in Calabria, infatti, 13
funzionano solo in parte: Trento segnala la presenza di un
totale di 146 consultori, ma si tratta di 62 consultori
ginecologici, 81 pediatrici e solo 3 sono i consultori
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familiari in senso stretto. Anche in Lombardia i servizi
consultoriali non sono tutti quelli previsti dalla legge 405:
sono solo 118 mentre, degli altri segnalati, 190 sono
realizzati come distretto e 41 come semplici ambulatori.
C'è da registrare inoltre che spesso la gamma di servizi
offerti non si discosta molto da quella di un ambulatorio
ginecologico.
Guardiamo ora dove hanno la loro sede i consultori.
Prevalentemente sono collocati presso edifici con funzione
sanitaria.
Anche questa dislocazione non facilita l'assunzione di un
ruolo autonomo e correttamente improntato a princìpi di
integrazione tra aspetti sanitari e sociali dell'intervento,
che invece costituiscono la caratteristica principale del
"vero" consultorio. In tutte le regioni che sono state in
grado di fornire questa informazione, i due terzi dei
consultori risultano accorpati ad altre strutture delle unità
sanitarie locali (ora aziende sanitarie locali). Le
informazioni fornite dal Ministero della sanità permettono di
evidenziare una situazione che ha conseguenze estremamente
negative e che è caratterizzata dall'assorbimento del servizio
consultoriale all'interno del distretto sanitario, che finisce
per "dissolvere" il consultorio e favorire una sua
assimilazione ai presidi sanitari di base di tipo
ambulatoriale.
Un altro accenno lo dedichiamo alla questione (oggi fuori
moda, si potrebbe dire) della gestione sociale. In base al
dettato legislativo, il servizio che connota il suo intervento
come sociale e preventivo, chiama vari organismi di base e
associazioni a contribuire alla sua gestione in una forma di
partecipazione che prevede la programmazione, la metodologia
di intervento e il controllo delle attività. La gestione
sociale, come strumento per garantire la rispondenza e la
congruità delle attività del consultorio alle esigenze degli
utenti per la quale il movimento delle donne si è lungamente
battuto (come del resto per la creazione dei consultori
pubblici), è prevista da tutte le leggi regionali seppure in
varie forme.
Tuttavia essa, come riconosce il Dipartimento
socio-culturale del servizio studi della Camera dei deputati,
ha trovato attuazione solo nei primi anni, prevalentemente
prima del passaggio dei consultori alla gestione delle unità
sanitarie locali. Di questa gestione non vi è traccia, se non
in qualche eccezionale esperienza. Ci sembra invece utile per
una efficace riqualificazione del servizio rispettare anche
questa norma. Per proseguire nella nostra osservazione sullo
"stato" dei consultori nel nostro Paese, ci preme riferire
quanto detto nella relazione dell'Istituto superiore di sanità
nel novembre del 1990. Leggiamo testualmente a commento della
tabella che si riporta: "Esiste una diversità sul numero dei
consultori presenti nel territorio nazionale. Ciò dipende dal
modo della rilevazione. Come si è detto, l'Istituto superiore
di sanità ha avuto cura di verificare nel processo di
acquisizione dei dati presso i responsabili regionali cosa si
intendesse effettivamente per consultori per cui non sono
stati considerati tali le sedi distaccate o quelli esistenti
solo sulla carta. Ciò nonostante, i presenti dati non
costituiscono necessariamente un quadro realistico della
situazione perché, soprattutto al Sud, non è infrequente la
mancanza di quasi tutto il personale previsto. Inoltre è
necessario tener conto che si tratta di servizi con alta
mobilità del personale (soprattutto ginecologi e pediatri) e
possono esserci periodi di carenza per gravi ritardi nelle
sostituzioni.
E' evidente la grande sperequazione esistente sul
territorio nazionale. Nel meridione, dove si hanno i tassi di
presenza più bassi, la situazione è aggravata dalle condizioni
degradate di funzionamento: organico non completo, spesso
precario, sedi non sempre idonee e talvolta francamente
fatiscenti. Non ci si può meravigliare di trovare in queste
situazioni gli operatori, quelli che ci sono, fortemente
demotivati".
Vogliamo, ora, fare riferimento alla risoluzione approvata
dalla Commissione affari sociali nella scorsa legislatura in
merito alla prevenzione dell'interruzione volontaria della
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gravidanza e al ruolo che, in questo contesto, i consultori
familiari debbono svolgere.
La Commissione impegna il Governo a "privilegiare lo
spazio preventivo offerto dai consultori, affinché esso prenda
la sua fisionomia di nodo di una rete di servizi (ente
locale-scuola-volontariato-USL), punto di osservazione e punto
attivo di prevenzione non solo per la donna, ma rivolto anche
alle coppie e alle famiglie, instaurando a questo riguardo un
dialogo con le regioni - in quanto deputate all'istituzione di
questi servizi - affinché sia potenziato il numero dei
consultori, specie nelle zone dove è maggiormente avvertita la
loro carenza, e siano riqualificati, se necessario, secondo le
proposte elaborate dal Comitato operativo materno-infantile
che ha operato presso il Ministero della sanità dal 1987 al
1989, con una opportuna azione di stimolo e di controllo,
nonché sia verificata l'adeguatezza delle disponibilità
finanziarie stanziate a tal fine e il loro effettivo ed
efficace utilizzo (vedi deliberazione fondo CIPE del 6
febbraio 1990)". Come si vede, l'impegno è preciso e vorremmo
che anche questo non fosse considerato appartenente ad un'era
che non c'è più. Con la presente proposta di legge intendiamo
dare un contributo determinante alla realizzazione della parte
preventiva contenuta nella legge n. 194 del 1978 che
regolamenta l'interruzione volontaria della gravidanza.
Ci interessa dire che anche il decreto del Presidente
della Repubblica 1^ marzo 1994 "Approvazione del Piano
sanitario nazionale per il triennio 1994-1996", nel capitolo
riguardante la tutela materno-infantile, indica tra gli
interventi da compiere l'adeguamento quantitativo e
qualitativo dei consultori (con particolare riguardo alle
attività di consulenza genetica).
Ci interessa sottolineare ora che in cifre assolute le
interruzioni volontarie di gravidanza effettuate nel 1993
(questi i dati più recenti forniti dal Ministro della sanità)
sono 150.893, che la riduzione rispetto al 1992 è del 2,8 per
cento e che vi è un decremento costante del fenomeno a partire
dal 1983 pari al 33,7 per cento.
Il tasso di abortività del 1992, pari al 10,7, è stato
inferiore a quello del 1983 del 36,7 per cento (16,9).
Un decennio quindi di costante calo, incoraggiante ma non
tale da dichiararci soddisfatti e da considerare adeguata
l'opera di prevenzione.
Il tasso di abortività in Italia risulta superiore - ad un
confronto con i dati internazionali - solo a quello
dell'Olanda, della Germania e della Finlandia, mentre risulta
più contenuto rispetto alla Francia, alla Gran Bretagna, alla
Svezia, alla Norvegia e agli Stati Uniti (dove risulta più del
doppio).
Una stima della diffusione dell'aborto clandestino
effettuata con modelli matematici quantifica tali interventi
in 57.000, con una riduzione rispetto al 1983 del 43 per
cento.
A questi dati ci inducono a riflettere e a far riflettere
sul ruolo dei consultori in rapporto alla prevenzione
dell'aborto. Un indicatore interessante lo offre l'ultima
relazione del Ministro della sanità sullo stato di attuazione
della legge n. 194 del 1978 riferita al 1993: nelle regioni
con un più alto tasso di presenza dei consultori familiari o
nelle regioni con una più alta percentuale di certificazioni
presso i consultori familiari si è avuto un decremento più
rapido del tasso di incidenza dell'aborto e un incremento
minore dell'abortività ripetuta. Questo dato ci fa ritenere
che il passaggio attraverso il consultorio debba essere
assolutamente incrementato per una più efficace prevenzione
dell'aborto.
Per quanto riguarda le modalità di svolgimento
dell'interruzione volontaria di gravidanza, il Ministro della
sanità rileva che prevalente è la certificazione effettuata
dal medico di fiducia (47,3 per cento), seguita dalla
certificazione del servizio ostetrico-ginecologico che
effettua l'interruzione (28,4 per cento) e che all'ultimo
posto si pone il consultorio che certifica solo nella misura
del 22,4 per cento. Vogliamo evidenziare, proseguendo la
nostra analisi, che il ricorso all'aborto per una quota
preponderante non è una scelta elettiva, ma il risultato di
uno scadente uso e di una limitata conoscenza dei metodi
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contraccettivi, impiegati al momento del concepimento da oltre
il 70 per cento delle donne che in seguito hanno abortito.
Sempre il Ministro della sanità conclude la sua indagine
indicando quali interventi prioritari la realizzazione di veri
e propri programmi di prevenzione e il miglioramento della
qualità dei servizi, affidando un ruolo centrale ai consultori
che vanno adeguatamente riqualificati. Ora noi consideriamo
urgente, sulla base dei dati e delle considerazioni esposte,
non dilazionare le misure necessarie per rendere efficienti i
consultori pubblici su tutto il territorio nazionale. Il
sostegno alle donne, alle coppie e alle famiglie, l'educazione
sessuale alle giovani e ai giovani e la promozione della
salute e della maternità e paternità responsabili hanno
bisogno di consultori efficaci distribuiti su tutto il
territorio nazionale. Individuiamo nel passaggio alla gestione
comunale - in vigore prima della riforma sanitaria - la
premessa che può consentire di eliminare i gravi limiti
denunciati. Il passaggio di gestione ai comuni ed ai consorzi
dei comuni può favorire la realizzazione degli obiettivi
individuati nei punti a), b), c), d), e) già esposti e
può anche facilitare la realizzazione di nuovi consultori, per
i quali servono fondi che difficilmente possono gravare sul
settore della sanità, fortemente in crisi e penalizzato
proprio sul versante degli interventi di prevenzione.
La ratio che caratterizza la legge istitutiva del
consultorio familiare può trovare attuazione coerente
togliendo alla sanità un servizio che non è e non deve essere
solo sanitario. La sua restituzione alla gestione dei comuni e
dei loro consorzi può senz'altro, a nostro avviso, facilitare
la realizzazione concreta del carattere integrato
socio-sanitario che gli è proprio e può meglio raccordare il
servizio agli altri servizi sociali e socio-sanitari che già
operano sul territorio e sono di competenza comunale.
Registriamo ancora che i comuni del 1996 non sono più quelli
di un tempo: la legge di riforma delle autonomie locali e la
stessa legge elettorale comunale con l'elezione diretta del
sindaco danno ai comuni maggiori competenze, stabilità
amministrativa e restituiscono loro - quale istanza
istituzionale più vicina al cittadino - quella dignità ed
autorevolezza di intervento che, per molti decenni, erano
state loro ingiustamente sottratte.
In conclusione, poiché il consultorio familiare svolge
l'attività nell'area della prevenzione, deve essere capovolto
il tradizionale modo di operare passando dalla situazione in
cui il servizio aspetta che la persona, la coppia, la famiglia
si presenti, alla situazione in cui si fa carico di
raggiungere chi ha "il problema". La specificità del
consultorio familiare, rispetto ad altri servizi sociali o
sanitari più specializzati (e settoriali), dovrebbe essere
quello di una struttura operativa in contatto con il tessuto
sociale e con i suoi bisogni primari colti nella loro
quotidianità e normalità. A differenza degli altri servizi più
specialistici, il consultorio familiare dovrebbe operare con
una "presa in carico" dei problemi, non aspettando che questi
si manifestino, ma prevenendoli attraverso la conoscenza dei
bisogni effettivi della comunità. Sulla base di queste
considerazioni e degli obiettivi indicati, proponiamo una
modifica della legge 29 luglio 1975, n. 405, che esclude il
passaggio dei consultori alle USL, passaggio, nel frattempo
avvenuto. E' evidente che il consultorio familiare comunale
dovrà mantenere uno stretto contatto con le strutture del
servizio sanitario.
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