| La CUF, con la nota 73, ha ritenuto far presente, almeno
per il momento e in armonia con la più recente letteratura
medica, che le specialità medicinali a base di Iosartan e
altri sartanici debbano essere considerate di seconda scelta
rispetto agli ACE-inibitori e siano da impiegarsi laddove, per
la presenza di tosse o angioedema, l'impiego degli
ACE-inibitori possa risultare fastidioso per il paziente.
Infatti, la 1999 World Health Organization -
International society of hypertension guidelines for the
management of hypertension (Journal of Hypertension 1999,
vol. 17, n. 2), fonte recente particolarmente attendibile, al
capitolo " Drug treatment for lowering blood pressure",
riporta:
"le sei principali classi di farmaci usate in tutto il
mondo per ridurre la pressione del sangue sono: diuretici,
beta-bloccanti, calcio antagonisti, ACE-inibitori, antagonisti
dell'angiotensina II (o sartanici, NdT) e bloccanti
alfa-adrenergici. In certi Paesi sono di frequente ancora
utilizzati reserpina e metildopa. Non esiste una dimostrazione
attendibile e consistente a sostegno di sostanziali differenze
tra classi di farmaci nei loro effettivi antipertensivi,
mentre ogni classe può presentare differenze importanti per
quanto concerne gli effetti indesiderati. Esistono inoltre
significative differenze tra classi di farmaci relativamente
alla rilevanza dei dati disponibili, ottenuti mediante
trials clinici controllati, sugli effetti del
trattamento su morbilità e mortalità. Mentre si dispone di una
larga massa di dati che dimostrano i benefici dei prodotti più
vecchi, quali i diuretici e i beta-bloccanti, esistono un
minor numero di dati disponibili sui calcio-antagonisti e
sugli ACE-inibitori, e non sono a disposizione dati affidabili
sugli alfa-bloccanti e sulle più recenti classi di farmaci
quali gli antagonisti dell'angiotensina II".
Anche il british national formulary, predisposto da
british medical association e da Royal pharmaceutical
society of Great Britain e distribuito a tutti i medici e
farmacisti inglesi, a proposito dei sartanici indica che "essi
sono un'utile alternativa per pazienti che devono interrompere
un ACE-inibitore a causa di una tosse persistente".
Lo stesso punto di vista è sostenuto negli Stati Uniti
dell' American hospital formulary service (American hospital
formulary service 98, p. 1507, supplement A, 24:08,
1998).
Le azioni sfavorevoli dei sartanici sono praticamente
equivalenti per frequenza e tipologia nei pazienti trattati
con ACE-inibitori. Come gli ACE-inibitori, sono sconsigliati
in casi di stenosi bilaterale renale o di stenosi arteriosa
con rene funzionalmente unico, sono controindicati in
gravidanza ed è ritenuta pericolosa l'associazione con
diuretici risparmiatori di potassio. In positivo, per i
sartanici, vi è l'assenza o meglio, stanti le segnalazioni in
letteratura, frequenza inferiore di tosse e di angioedema.
In negativo, vi sono segnalazioni di casi di
epatotossicità anche mortali (Bosch X. Losartan-induced
hepatotoxicity. JAMA 278, 1572, 1997 a; Nygaard B, Standgaard
S.Marked hepatotoxicity associated with losartan treatment.
Blood Press, 5, 190-191, 1996) e la FDA su tali basi ha
ritenuto che un richiamo relativo all'epatotossicità fosse
inserito anche nel foglietto illustrativo di un sartano di
prossima
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immissione in commercio negli USA, anche se non estendibile
al presente per l'intera classe (Reactions, 16.01; 21.02,
26.04, Adis International Ltd. 1998). Sono stati anche
rilevati casi di pancreatite (Bosch X. Losartan-induced acute
pancreatitis. Ann. Intern. Med. 127, 1043-1044, 1997b.; Burck
R, Keim V, Fiedler F, van der Woulde FJ, Rohmeiss P.
Pancreatitis after losartan. Lancet 351, 1178, 1998) che,
verificatisi dopo remissione totale alla ripresa del
trattamento, non sono invece comparsi quando è stato dato un
ACE-inibitore (o atenololo) in luogo del sartano.
In conclusione, essendo gli ACE-inibitori da tempo
nell'uso terapeutico, esiste a loro favore, rispetto ai
sartanici, una maggiore disponibilità di studi e di conoscenze
tratti da articoli pubblicati su riviste internazionalmente
qualificate.
La decisione della CUF relativa alla nota 73 non è stata
pertanto dettata da scelte soggettive o da arbitrarietà, ma si
è basata esclusivamente su documentazioni scientifiche. Si
sottolinea, infine, che tale scelta non limita assolutamente
la libertà di cura del paziente, ma semmai lo tutela non
potendosi affatto sostenere che i sartanici siano da
considerarsi migliori degli ACE-inibitori in termini di
rapporto di efficacia rischio o di costo/beneficio.
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